インターマン オフィス用品/現場用品/医療・介護用品

ENJP

アスクルカタログ(医療・介護施設向け)申し込み

医療・介護施設向けのアスクルのカタログ請求は、以下のフォームよりご連絡ください。
一般企業の方はこちらのフォームからご連絡ください。
弊社は、医薬品販売業許可の必要な商品を取り扱いができる販売店となります。
カタログは、開設準備中(工事中、電話回線未開通)でもご指定先にお届けいたします!

    必須項目

    残り項目

    ご担当者(フルネーム)


    施設名


    施設住所



    郵便番号


    住所

    お届け先住所
    ※ 施設住所とカタログのご希望お届け先が異なる場合はご記入ください



    お届け先名


    郵便番号


    住所

    電話番号


    緊急連絡先


    メールアドレス


    備考



    プライバシーポリシーに同意する


    本フォームで送信できない場合は、
    こちらのファイルをご利用ください。